| ……………………………… HASTANESİ
BAŞHEKİMLİĞİ/MESUL MÜDÜRLÜĞÜ
SAYI: …./…/20…
……………………….. KAN MERKEZİ BAŞKANLIĞINA/MÜDÜRLÜĞÜNE
Hastanemiz ……………………… servisinde/bölümünde tedavisi yapılmakta olan ……………..
protokol/dosya no’lu ………………………………………….. için aşağıda türü, miktarı ve
ihtiyaç tarihi belirtilen kan ve/veya kan bileşenlerine gereksinim vardır.
Gereğini arz/rica ederim.
İhtiyaç tarihi/saati :
Hastanın
Kurumu :
Kan Grubu :
Rh(D) :
İSTENEN KAN BİLEŞENLERİ:
Eritrosit Süspansiyonu : ………………….......ünite
Trombosit Süspansiyonu : ………………….......ünite
Taze Donmuş Plazma : ………………….......ünite
Cyropresipitat : ………………….......ünite
Tam Kan : ………………….......ünite
Diğer : ………………….......ünite
İsteği Yapan Uzman Hekimin
Adı-Soyadı :
Diploma No :
İmza-Kaşe :
UYGUNDUR
Başhekim/Mesul Müdür
İmza-Mühür/Kaşe
|