| .............................. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜNE
SAYI: ..... / .... / 20..
İLGİLİ MAKAMA
Hastanemiz ................................... Polikliniğine
.............................. tarihinde ...............................
protokol numarası ile başvuran ............................. numaralı hasta
........................................................ için
..........................................................................................
tanısı ile .................................................. tetkiki
gerekmektedir.
HASTAYA DAHA ÖNCE HASTANEMİZDE YAPILAN TETKİK VE TAHLİLLER
1-
...............................................................................................
2-
...............................................................................................
3-
..............................................................................................
4-
...............................................................................................
TIBBİ
GEREKÇE:...........................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
|